Аллергический ринит можно вылечить. Европейские рекомендации и лучшие препараты для борьбы с болезнью

Привет друзья. Если вы ищите информацию об аллергическом рините (сенной лихорадке) – вам повезло. Я собрал все известные данные по аллергическому риниту, которые есть на 2020 год. В дальнейшем статью буду дополнять по ходу появления новых доказательных исследований. Все ссылки на первоисточники и протоколы я буду предоставлять по ходу статьи.

Кроме того, дополнительно разберем использование акупунктуры. Как ни странно, в последнем протоколе европейской ассоциации аллергологов есть исследования, связанные с позитивным влиянием иглоукалывания и рефлексотерапии на течение аллергического ринита у взрослых и детей.

=
=

Данная информация представлена для ознакомления студентам медицинских ВУЗов, интернам, врачам и всем желающим повысить свой уровень знаний в данной тематике. Статья не пропагандирует самолечение, а автор настойчиво рекомендует всегда обращаться за медицинской помощью к дипломированным специалистам.

Что происходит при аллергическом рините

Суть болезни аллергического ринита заключается в отеке слизистой оболочки носа с последующим появлением симптомов аллергии: зуда, выделений из носа, чихания, слезотечения.

Суть проблемы заключается в том, что в организм попадают чужеродные белки, они же антигены. При первом контакте организма с антигеном абсолютно никакой клинической реакции нет. Но со стороны иммунитета происходит «запоминание» этого чужеродного агента и, как следствие, создание специфического «солдата» в виде IgE. При следующим попадании того же антигена в организм, готовые «солдаты» нашего иммунитета вступают с ним в «бой».

Аллергический ринит можно вылечить. Европейские рекомендации и лучшие препараты для борьбы с болезнью

Такое сражение заключается в присоединении IgE к чужеродному белку и дополнительной активации выброса биологически активных веществ в кровь. В первую очередь, в кровь попадают гистамин, брадикинин, лейкотриены и другие вещества. Все они способны вызывать расширение сосудов, тем самым повышая их способность к пропусканию жидкой части крови. В результате пациент имеет отёк и затруднение дыхания. Это происходит в случае возникновения реакции в полости носа.

Если подобная реакция произойдет в другом месте организма, это будет не аллергический ринит, а любое из проявлений анафилаксии (реакции на аллерген немедленного типа).

В чем заключается опасность сенной лихорадки

Аллергический ринит можно вылечить. Европейские рекомендации и лучшие препараты для борьбы с болезнью

Да, однозначно АР опасен. В первую очередь, он может быть предшественником бронхиальной астмы, полипоза носа, синусита. Сам по себе аллергический ринит и все возможные осложнения сильно портят качество жизни.

Согласно исследованиям, люди, которые болеют АР, готовы платить даже в 5 раз больше денег, лишь бы только лекарство помогало.

Почему так: симптомы могут обострятся в любое время года, днем или ночью. В  таких случаях сложно уснуть, успокоиться или даже просто отдохнуть. А учитывая то, что профилактики как таковой к аллергическому риниту нет, то вопрос опасности сенной лихорадки до сих пор остается актуальным среди ученых.

Классификация аллергического ринита

В первую очередь болезнь делят на:

  1. круглогодичный ринит;
  2. сезонный ринит.

Сложность может заключатся в том, что в некоторых регионах круглый год есть растения, способные вызывать аллергию. И потому симптомы ринита будут постоянно, но болезнь все равно должна считаться сезонной.

Аллергический ринит можно вылечить. Европейские рекомендации и лучшие препараты для борьбы с болезнью

Круглогодичный аллергический ринит – это чаще аллергическая реакция на: аллергены клещей домашней пыли, перхоти птиц, кошек и собак, грибков и плесени. Возможен вариант аллергии в профессиональной среде, например, при работе с инсектными аллергенами.

Сезонный – это реакция на пыльцу трав, деревьев, споры грибов, злаковых.

Сейчас самой актуальной считается классификация аллергического ринита по EAACI/WAO, ARIA 2017 года. В первую очередь, болезнь разделяют по характеру течения:

  1. Персистирующий аллергический ринит имеет такие симптомы.
    • Симптомы ринита аллергического определяют в течение всего года. Есть моменты улучшения и ухудшения состояния пациента. Бывают более 4 раз в неделю и более 30 дней в год.
    • Есть четкая связь между наличием признаков сенной лихорадки и действием аллергенов в виде пыльцы, перхоти животных или других антигенов.
    • Только заложенность носа без выделений, не всегда дает возможность уловить связь с действием аллергенов.
    • Выделения очень вязкие, вместе с которыми происходит снижение обонятельных функций.
    • Нет резких переходов от удовлетворительного состояния к выраженной аллергической реакции в полости носа, потому это так же затрудняет постановку диагноза.
    • Преобладает всегда 1 или 2 симптома. Заложенность носа бывает чаще остальных. К этому симптому может присоединиться чихание или зуд.
    • Обострение симптомов чаще возникает в помещениях с влажным климатом, без вентиляции.
  2. Интермиттирующий аллергический ринит имеет такие проявления:
    • Симптомы могут возникать и беспокоить меньше 4 дней в неделю и менее 30 дней за год.
    • Можно установить связь с аллергеном.
    • Симптомы возникают сразу и быстро могут исчезать при кратком лечении.

Кроме того, АР разделяют по тяжести болезни. Выделяют легкую (мало клинических признаков, нет беспокойства во время сна и при ежедневной активности. Средняя степень АР (есть нарушения во время сна, влияют на процесс обучения и работы, сложно заниматься активными видами деятельности, спортом) при средней степени начинаются проблемы с качеством жизни. Тяжёлая форма АР (сложно дышать носом, работа невыносима, спорт и сон – практически не возможны без применения необходимых мер лечения).

При аллергическом рините выделяют стадию ремиссии, когда симптомы не проявляются, и стадию обострения. Иногда четкой границы между этими двумя состояниями нет.

Виды аллергического ринита, классификация

Первые признаки аллергического ринита (или продромальные) это:

  • Аллергический ринит можно вылечить. Европейские рекомендации и лучшие препараты для борьбы с болезньюзаложенность носа;
  • зуд в носу;
  • чихание.

После продромального периода сенной лихорадки появляется так называемый «аллергический салют», который проявляется тем, что пациент (чаще ребенок) постоянно чешет нос и сильно его морщит. Может появляться складка на кончике носа, которая свидетельствует о длительном вытирании носа рукой.

После «аллергического салюта» возникает «сияние». Это появление темных кругов вокруг глаз. Все эти симптомы нужно оценивать в комплексе, по отдельности они не имеют такого значения.

Главные симптомы при аллергическом рините

  • слизистые или водянистые густые выделения;
  • нарушение носового дыхания;
  • отёк слизистой;
  • сухость слизистой, с возможными периодическими выделениями с цветом крови.

Иногда возникают дополнительные симптомы:

  • зуд век;
  • повышенное выделение слез;
  • конъюнктивит.

Запомните, что нос с аллергическим ринитом всегда реагирует на холод и сухость. Резкие запахи, предоставляют дискомфорт и щекотание в носу. Люди плохо переносят наличие пыли в воздухе, даже если там нет аллергенов.

Как жить с аллергией в носу

При учебе в школе или работе, аллергический ринит всегда будет действовать так:

  • нарушать сон у 48-68% больных. Все зависит от характера течения болезни;
  • нарушать внимательность и способности к концентрации;
  • повышать склонность к депрессии или даже вызывать её;
  • уменьшать продуктивность работы в любой сфере;
  • снижать социальную вовлеченность человека в любые сферы деятельности.

Кроме этого, пациент с аллергическим ринитом постоянно испытывает чувство тревоги и переживания, что ведет к повышению давления, дополнительному нарушению сна и взаимоотношению с другими людьми и даже членами семьи.

Как отличить аллергию в носу (АР) от других болезней

К сожалению, не каждый ЛОР может отличить аллергический ринит от инфекционного или неаллергического. Это все происходит из-за банальной недооценки симптомов.

Смотрите, я приведу пример АР и не аллергического ринита. Таким образом и должна происходить дифференциальная диагностика. Это важно, так как лечение в двух случаях будет тоже разным.

При неаллергическом рините появляются выделения из носа, но они только в первые 2-4 дня прозрачные, а потом меняют свой цвет на желтый или зеленый. Заложенность носа будет в обоих случаях. Часто в обоих случаях присоединяется зуд в области глаз, конъюнктивит. Отличие вирусного или неаллергического ринита в том, что в 95% случаев повышается температура тела, появляются боли в мышцах, болит голова, одолевает слабость.

Скорость появления симптомов. При аллергическом рините – сразу. Как только после первого контакта попадает аллерген – появляется клиническая картина. При  инфекционном рините, клинические признаки развиваются постепенно в течение нескольких дней.

Длительность болезни. Сенная лихорадка проходит сразу после устранения действия аллергена. А при инфекционном рините время от 3-4 дней до нескольких недель.

Сезонность заболеваемости. В случае аллергического ринита есть сезонность только если болезнь вызвана цветением растений в определенные периоды года. При аллергии на пылевых клещей, споры, плесень – сезонности нет. Болезнь появляется в любое время при контакте с аллергеном. Вирусный ринит появляется в конце осени, зимой и ранней весной. Это связано с пересушиванием воздуха во время отопительного сезона. Как результат снижается иммунитет и присоединяются вирусы. Подробно о таком явлении можно прочитать в этой статье:…..

Есть ли другие аллергии. При АР практически всегда есть другие проявления аллергий, начиная от контактного дерматита и заканчивая бронхиальной астмой, также есть генетическая предрасположенность. У близких членов семьи может быть аллергический ринит. При вирусных ринитах аллергии могут быть, но это не обязательно.

Не забывайте, что при аллергическом рините лицо у детей может быть таким же, как и при разрастании аденоидных вегетаций. Но в то же время, иногда увеличение аденоидов, может вызывать симптомы, похожие на аллергический ринит. Потому нужно проводить инструментальные исследования пациента на первом этапе медицинской помощи.

Как подтвердить аллергический ринит анализами

Есть два стандарта диагностики: кожные тесты с аллергенами и определение наличия специфического IgE к конкретним алергенам. Сначала разберем эти методы диагностики, после чего вернемся к дополнительным.

Аллергический ринит можно вылечить. Европейские рекомендации и лучшие препараты для борьбы с болезнью

Можно не проводить эти тесты, если диагноз был установлен по клиническим признакам и лечение помогает пациенту. Если назначенное лечение не эффективно, то диагностические мероприятия обязательно нужно расширять.

Тесты с кожным аллергеном: В кожу пациента вводится специфический аллерген, на который должна быть реакция. Есть вариант, когда аллерген наносят на кожу. Но согласно последним данным, такой вид диагностики менее информативен, так как не всегда дает позитивную реакцию, даже если к данному аллергену есть уже готовые антитела. Введение в кожу более опасное, даже зарегистрировано 6 летальных исходов из-за того, что врач не делал предварительную пробу на укол аллергена.

После введения аллергена реакция на руке появляется после 15-20 минут. Кожные тесты можно проводить в любом возрасте.

Запомните, что, если есть бронхиальная астма с плохим контролем – кожные аллергенные тесты противопоказаны. Добавлю то, что из 6 пациентов которые умерли при таких тестах, у 5 была бронхиальная астма.

Важно учитывать! Необходимо собирать тщательный анамнез пациента по поводу приёма антигистаминных препаратов и гормонов. Последние способны снизить реакцию на аллерген и тем самым усложнить дальнейшую диагностику.

Аллергический ринит можно вылечить. Европейские рекомендации и лучшие препараты для борьбы с болезнью

Другой, очень чувствительный тест – это определение IgE при помощи иммуноферментного анализа. Суть метода заключается в том, что пациенту дают аллергены в специальной форме (чаще маленький диск или шарик). Потом дают специальные анти- igE с такими же матками и определяют количество необходимых антител.

Запомните, что с помощью этого теста можно определить чувствительность к конкретным антигенам. Во время такого анализа нет вообще никаких рисков, в отличие от внутрикожных тестов с аллергенами, но эта методика дороже и требует специального оборудования, которое к сожалению, не в каждой частной лаборатории есть.

Дополнительные тесты: акустическая ринометрия, измерение окиси азота в носовой полости, тесты на пищевые аллергены, тесты на обоняние, мазки с носа и другие похожие тесы. Как говорит доказательная медицина – эти тесты не такие доказательные. Потому в первую очередь анализ крови на специфические антитела или кожные пробы.

Если нет противопоказаний к кожным пробам, в приоритете они. Если есть аллергические болезни с кожными проявлениями, то тогда лучше использовать иммуноферментный анализ.

Рентгенография и КТ при аллергическом рините не так уж и важна. Они назначаются при подозрении на гайморит, полипоз носа или новообразования. В других случаях стараются обойтись без лучевой нагрузки.

К дополнительным тестам на аллергический ринит можно добавить спирометрию и исследование внешнего дыхания. Это поможет определить риски появления бронхиальной астмы.

Оценка слизистой носа при риноскопии и после мазка из носа

Аллергический ринит можно вылечить. Европейские рекомендации и лучшие препараты для борьбы с болезньюПри риноскопии пациента с аллергическим ринитом слизистая носа всегда будет иметь бледно-серый цвет. Слизистая очечная, есть пятна Воячека.

Анализ мазка с носа покажет наличие большого количества эозинофилов в носовом секрете.

Лечение АР

Ссылка на аннотацию к гадлайну по лечению аллергического ринита https://www.aafp.org/patient-care/clinical-recommendations/all/allergic-rhinitis.html

Лечение аллергического ринита без препаратов

До начала приёма препаратов, необходимо максимально ограничить контакт с аллергенами. Что для этого нужно:

  1. В период цветения следует ограничить посещение зон отдыха, лесов и парков.
  2. На окнах должны быть специальные сетки или даже марли, которые способны задержать пыль с улицы и не допустить её попадания внутрь вашего жилья.
  3. Устранить все домашние декоративные растения, не допускать нахождения дома сухих цветов или растений.
  4. Полностью убрать из лечения и ежедневного применения лечебные препараты на основе растений.
  5. Ограничить контакт с домашней пылью, лупой животных и другими домашними аллергенами.
  6. Постоянно проветривать помещение.
  7. Не курить в доме.
  8. Делать влажную уборку по 2-3 раза в неделю.
  9. Периодически увлажнять воздух в комнате при помощи увлажнителей.

Что касается домашних клещей. Можно использовать Акарициды. https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%90%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%B4%D1%8B

Кроме того, вам нужно обеспечить себя и членов вашей семьи специальным постельным бельём, которое не пропускает аллергены с дивана или кровати.

Ссылка на исследование https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17253461

По возможности необходимо устанавливать фильтрационные системы типа HEPA. Согласно исследованиям, которые будут представлены по ссылке на протокол, такие фильтры снижают симптомы аллергического ринита у взрослых и детей.

Аллергический ринит можно вылечить. Европейские рекомендации и лучшие препараты для борьбы с болезнью

Нужно ли избавляться от домашних животных при аллергии в носу

Согласно данным исследования https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10200004 было установлено, что мытье собак 2 раза в неделю в течение более 5 минут, с последующим полноценным выдуванием аллергенов снижает проявления симптомов аллергического ринита. Такое же купание кошек не дает никаких результатов. Потому, что аллергены находятся не в шерсти кошек, а на их специальных железах.

Лучшие препараты для лечения аллергии носа (АР)

Давайте сразу оговорим: современный мир использует для лечения аллергического ринита в первую очередь 2 группы препаратов:

  1. Антигистаминные препараты 2 поколения;
  2. Глюкокортикостероиды (топические или местные).

Можно найти информацию о назначении ингибиторов лейкотриенов. О них мы тоже вспомним, но сразу хочу сказать, что их эффективность и влияние на организм мало чем отличается от антигистаминных препаратов, но цена выше в несколько раз.

Препараты используют в виде таблеток и в виде интраназальных спреев. Когда и что лучше назначать сейчас разберем. Кроме того, следует учитывать, что при тяжелых формах аллергических ринитов нужно использовать комбинации средств.

Вторым важным моментом в лечении является иммунотерапия 2 методами. И в самом конце для дополнения результата можно даже использовать акупунктуру. И так по порядку.

Антигистаминные и гормоны в нос при аллергии

При легкой степени интермитирующего аллергического ринита назначают кратким курсом пероральные антигистаминные препараты (Н1 блокаторы 2 поколения). Только 2 поколения, так как они менее токсичны для детей и не угнетают центральную нервную систему. В дополнение кратким курсом до 3 дней дают деконгестанты или ингаляционные глюкокортикостероиды примерно на 10 дней.

Альтернативным препаратом могут стать ингибиторы лейкотриенов. Например, Монтелукаст. Из антигистаминных самым распространенным вариантом является Лоратадин. Из ингаляционных глюкокортикоидов – мометазона фуроат.

При второй степени интермитирующего аллергического ринита лучше использовать интраназальные глюкокортикоиды (мометазона фуроат) с интраназальным Н1 гистаминоблокатором (Азеластином). Дополнительно дают при необходимости ингибиторы лейкотриенов. Лечение занимает 2-4 недели. Если за этот период аллергический ринит не переходит в ремиссию, то необходимо переходить на следующий уровень лечения.

При легкой степени персистирующего аллергического ринита лечение такое же, как и при 2 степени интермитирующего (смотреть абзац выше).

Детально ознакомится с инструкцией к препаратам можно по этим ссылкам:
https://www.cochrane.org/CD002893/ENT_sublingual-immunotherapy-for-allergic-rhinitis-including-hay-fever

https://www.cochrane.org/CD002893/ENT_sublingual-immunotherapy-for-allergic-rhinitis-including-hay-fever

При любой степени и характере АР назначают иммунотерапию. Считается, что правильная терапия способна предупредить появление бронхиальной астмы.

Аллергический ринит можно вылечить. Европейские рекомендации и лучшие препараты для борьбы с болезнью

При тяжелом и среднем персистирующем аллергическом рините лечение будет следующим:

  1. Интраназальные глюкокортикоиды. В первую очередь эти препараты.
  2. Интраназальные Н1 гистаминоблокаторы. Можно использовать их вместо гормонов.
  3. Ингибиторы лейкотриенов. Как альтернативные препараты.

Через 2-4 недели необходимо пройти контроль и проверить эффективность лечения. Если подходит лечение и есть эффект лечение ещё продлевают на 1 месяц. Если эффекта нет, повторно провести диагностику, перевести пациента на глюкокортикоиды. Если он был на гормонах до этого – увеличить дозу.

В случаях повышенного выделения слизи с носа (ринореи) необходимо дополнительно назначить ипратропия бромид.

Если есть заложенность носа которая не проходит, добавляют Деконгестанты (подробно о препаратах можно узнать по ссылке https://fp.com.ua/articles/nazalnye-dekongestanty-ogranychenyya-prymenenyya/)

Деконгестанты нельзя давать более 3 дней, так как они могут спровоцировать приступы медикаментозного ринита, который плохо поддается лечению. Кроме того, эти препараты с осторожностью назначают детям до 12 лет.

На счет интраназальных глюкокортикоидов. Были исследования, которые подтвердили, что использование других препаратов, кроме мометазона, влияет на рост детей. Потому препаратом выбора остается мометазона фуроат.

ВАЖНО! Н1 блокаторы действуют быстрее чем гормоны, но их эффект быстрее заканчивается.

Постоянно применение любых из препаратов выбора снижает проявление ринита и улучшает качество жизни. При рините, который возникает периодически, постоянное применение препаратов не рекомендовано.

Комбинированное лечение сенной лихорадки

Можно применять комбинации с интраназальными гистаминоблокаторами и деконгестантами. Допускается применение интраназальных глюкокортикоидов и лейкотриенов, или любые другие комбинации, но в протоколе указано: самой эффективной комбинацией является назначение интраназальных гормонов с Н1 гистаминоблокаторами 2 поколения. Если такая комбинация не эффективна, можно добавить деконгестанты к гормонам.

В целом это все, что нужно знать по комбинирования. Исследования подтвердили, что использование 2 препаратов из перечисленных групп, всегда дает лучший эффект, чем лечение мототерапией (одним препаратом).

Иммунотерапия сенной лихорадки

Есть два варианта терапии: 1 сублингвально (под язык) или подкожно. Суть метода заключается в введении небольшого количества аллергена, на который есть реакция, для постоянно «привыкания» организма и уменьшении его ответа при повторном попадании антигенов.

Такая методика получила название SIT-терапия. Если все что было до этого – просто симптоматическое лечение, то SIT это единственный на данный момент способ вылечить аллергический ринит навсегда. Кроме того, исследования подтверждают, что иммунотерапия профилактирует появления бронхиальной астмы у детей, у которых есть аллергический ринит в анамнезе.

В США используют 2 вида этой терапии. SCIT – подкожное введение аллергена и SLIT таблетированное лечение. На счет второго, FDA (американская ассоциация еды и препаратов) не дает точных ответов и потому второй метод считается менее эффективным.

Лечение длится от 1 до 2 лет. Причем проводить его можно самостоятельно.

Иммунотерапия увеличивающими дозами https://www.cochrane.org/CD002893/ENT_sublingual-immunotherapy-for-allergic-rhinitis-including-hay-fever ознакомитесь с доказательствами эффективности такого лечения.

Некоторые особенности иммунотерапии аллергического ринита:

  1. Аллергический ринит можно вылечить. Европейские рекомендации и лучшие препараты для борьбы с болезньюаллергические реакции возникают у 58% людей, делающих такую терапию;
  2. чаще всего появляются местные аллергические проявления в виде крапивницы, зуда, отёка;
  3. может возникнуть анафилактический шок с вероятностью 0,6%;
  4. смертельных случаев от такой терапии не зафиксировано;
  5. первый укол рекомендовано выполнять у врача в кабинете, в наших реалиях все уколы лучше делать у врача.

Такие методы лечения противопоказаны людям с тяжёлой неконтролируемой формой бронхиальной астмы.

Дополнительные данные о иммунотерапии (SLIT) можно прочитать по ссылке в этой статье: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4240478/

Хирургическое лечение

Если в двух словах, то хирурги убирают гипертрофированную (увеличенную) слизистую оболочку носа, за счет чего происходит освобождение дыхательных путей. У пациента на 6-10 месяцев улучшается качество жизни, нормализуется сон, работа.

Существует несколько методов хирургического лечения. На западе вы вольны выбирать сами, в наших реалиях все зависит от того, каким методом владеет хирург. Наиболее распространённой методикой является абляция тканей и субмукозная резекция. Эти методы действуют хорошо, но в отличие от иммунотерапии, не помогут полностью избавятся от болезни.

Операцию выполняют под местной анестезией или наркозом. До 5 лет дети только под наркозом, взрослые выбирают сами.

Полезное видео

Варианты назначения препаратов, когда не помогают базовые комбинации:

Пункт, который заставил удивиться (акупунктура при аллергическом рините)

В рекомендациях указано, что проведённые исследования с контролем плацебо эффекта показали: акупунктура и рефлексотерапия способны улучшить качество жизни детей и взрослых с аллергическим ринитом и влияет лучше, чем плацебо.

Проводили исследование, в котором делали акупунктуру шарлатанским путем, то есть просто кололи иголки куда угодно. Результат тоже был положительным. Симптомы сенной лихорадки незначительно уменьшались.

Это позволяет сделать вывод, что акупунктура и рефлексотерапия могут использоваться в дополнительной терапии при лечении аллергического ринита.

Ошибки лечения АР

  1. Назначение антигистаминных препаратов 1 поколения;
  2. Длительное использование сосудосуживающих препаратов в домашних условиях, без контроля врача;
  3. Назначение антибактериальных препаратов без потребности;
  4. Лечение травами, мазями и растительными препаратами;
  5. Хирургическое лечение без медикаментозного + нерациональное удаление миндалин;
  6. Отказ от посещения аллерголога и ЛОРа (или не направление семейным врачом);
  7. Позднее назначение СИТ-иммунотерапии.

Надеюсь статья будет для вас полезна. В случае замечаний или наличия новой информации — пишите комментарии или в любую из соц. сетей, которые есть на сайте. По возможности делайте репост статьи на свои аккаунты, пускай полезная информация станет немного доступней. Спасибо за то, что дочитали до конца.

Ссылка на рекомендации: https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/0194599814561600

Подробную информацию о пищевой аллергии можно прочитать по этой ссылке: https://www.med-side.net/ne-znaete-chto-delat-s-allergiej-vam-syuda/

Информация по лечению нейродермита находиться в этой сатье: https://www.med-side.net/otvet-vracha-o-prichinax-nejrodermita-opisanie-samyx-effektivnyx-sposobov-lecheniya-atopicheskogo-dermatita-u-detej/

=
=

2+

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о

Dr.Kavetskiy

Хирург, блогер. Доказательная медицина, информация без границ.
Закрыть меню
Scroll Up